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　　唐昊
　　中國醫改說了很多年，但是核心問題如看病難看病貴等至今尚未改善，無非是因為其中牽涉到部門和集團的利益。若要打破這種僵化格局，現有的醫改應做到“兩條腿走路”。即一方面公益性醫院應從差額撥款事業單位改由財政全額撥款，增加國家財政投入，使醫院各項收入與醫護人員個人利益完全脫鉤；另一方面需同時借鑒國外模式，鼓勵多種形式辦醫院，使民營醫院與公益性醫院同步發展，以滿足各方面的需求，併在良性競爭的格局下自動降低醫院的收費水平。
　　據《南方日報》日前報道，廣東省發改委近期向20家醫療機構開出行政處罰告知書，對相關違法收費行為進行處罰，合計處罰金額1079萬元。其中，廣東省婦幼保健院涉及違法收費項目達27項。這次處罰事件在重申政府試圖解決看病貴的傳統醫療問題決心的同時，也暗示著“以藥養醫”情況實際上在持續惡化。它同時提醒我們，醫葯養醫並不只是亂開藥的問題。一般情況下，醫院的各項檢查化驗費用占普通患者醫療總花費一半以上。
　　作為我國醫療市場主體的公立醫院並非贏利機構，而是屬於差額撥款的事業單位。這種事業單位和學校一樣，財政只負責醫院開支的一部分，其餘自籌。且財政撥款的分配並不均衡，像二級甲等、三級甲等的大醫院，財政負擔醫務人員工資的60%，另外一些小醫院，財政撥款僅占總收入的2％左右。這種差額撥款辦醫院的模式是從1979年開始的，那時的政府對醫院實行“全額管理、定額補助、結餘留用”制度，沿用至今。隨著醫院開支的增加，現在中國內地醫院的各項經費，如醫務人員工資、醫院設備維護、房屋維修等費用都得由醫院自籌，其主要來源即是靠藥品收入和醫療收費。當然，這種局面能夠維持下去，還和一個備受詬病的政策有關——此項政策規定醫院藥品可加成（不超過15%）。在這些因素的共同作用下，就基本形成了今天我們所看到的“以藥養醫”格局。
　　由上述以藥養醫模式形成的過程可以看出，所謂以藥養醫，其根源不在於醫生醫德，而在於行政權力對於醫院事業的不恰當介入。行政權力介入導致醫院公益性質的徹底改變，主要體現在兩方面：一是整個醫院系統的收入、支出、分配機制都是由衛生部門決定的，醫院自己的選擇空間較小；二是醫療市場上由政府控制的公立醫院占絕對主體地位，患者也同樣失去了選擇空間。前者導致以藥養醫的醫院創收體制和動力的形成，後者則塑造了公立醫院在醫療市場的壟斷地位。而在行政壟斷的情況下，無論醫院用什麼名目創收，收費多荒謬，它們在整個醫療市場中不會被淘汰。
　　在醫院本身的生存高度依賴於藥品和檢查費用的情況下，再用行政手段去解決行政壟斷所造成的問題，只能是治標不治本，無法根治問題。和發改委這次的行動相類似，衛生部門強令藥品降價的行為前後達二十多次，同時還採取了加強藥品成本價格調查和監測，改進藥品價格核定辦法，擴大政府定價藥品範圍等措施，但是看病還是貴。醫院無法自主進行資源分配、藥品市場無法開放競爭。這些問題不解決，藥還是貴。同時，行政壟斷所帶來的醫療腐敗，藥品回扣、各項亂收費，這一點和教育、科研、慈善等其他領域的事業單位沒太大不同。
　　中國醫改說了很多年，但是核心問題如看病難看病貴等至今尚未改善，無非是因為其中牽涉到部門和集團的利益。若要打破這種僵化格局，現有的醫改應做到“兩條腿走路”。即一方面公益性醫院應從差額撥款事業單位改由財政全額撥款，增加國家財政投入，使醫院各項收入與醫護人員個人利益完全脫鉤；另一方面需同時借鑒國外模式，鼓勵多種形式辦醫院，使民營醫院與公益性醫院同步發展，以滿足各方面的需求，併在良性競爭的格局下自動降低醫院的收費水平。
　　（作者為華南師範大學政治學教授）　　（原標題：解決看病難須破除“以藥養醫”的怪相）